Los trastornos del sueño son, en su conjunto, uno de los motivos más frecuentes de consulta en atención primaria. De hecho, se calcula que aproximadamente un 35-45% de la población adulta sufre de insomnio y que un 10% de los afectados no está recibiendo un tratamiento adecuado.
Trastornos del sueño: insomnio
El insomnio es el trastorno del sueño más común. Se define como la percepción subjetiva de dificultad para conseguir un sueño satisfactorio tanto en calidad como en cantidad. A esto se le añade un deterioro durante el día que, evidentemente, interfiere en el rendimiento normal del paciente y que afecta a su calidad de vida.
Clasificación de insomnio
Como primera clasificación básica, el insomnio se puede dividir en:
- Agudo. Es puntual y suele estar relacionado con algún acontecimiento en la vida del paciente a partir del cual se produce la alteración del sueño.
- Crónico. Es aquel que está presente, al menos, tres noches por semana durante un período de al menos tres meses.
Hablemos del insomnio como el trastorno más típico relacionado con el sueño. Pero hay que decir que en la última clasificación internacional de trastornos del sueño se describen más de 60 tipos diferentes de trastornos del sueño.
Trastornos del sueño: diagnóstico médico
Pero ¿cuál suele ser el primer contacto entre el paciente que padece un trastorno del sueño y el médico?
Habitualmente el paciente ha establecido ya un “diagnóstico” cuando acude a su médico de atención primaria.
El médico recibe la queja del paciente referente a su descanso y evalúa el caso. Se suele servir, principalmente, de la historia clínica. Y, en algunos casos, de ciertos tests y cuestionarios que pueden servir de ayuda. Hablamos del índice de gravedad del insomnio (ISI), el índice de calidad del sueño de Pittsburgh (PSQI) o la escala de somnolencia de Epworth (ESS).
Exploración física
La exploración física del paciente también es necesaria. Con ella se conseguirá descartar determinadas patologías somáticas. Sobre todo, las relacionadas con el aparato locomotor, que por cursar con dolor crónico, son una causa frecuente de alteraciones del sueño.
Historia clínica
La historia clínica debe ser completa y exhaustiva. Debe participar no sólo el paciente, sino a ser posible, también la persona con la que comparta el dormitorio. Esta puede dar datos muy interesantes sobre la calidad del sueño que el propio paciente puede ignorar.
En la historia clínica se hará especial foco tanto en los antecedentes familiares como en los personales. En este último caso, sobre todo, en referencia a:
- Patologías somáticas que cursen con dolor. Enfermedades reumáticas, neuropatías, úlcera o reflujo gastroesofágico.
- Y a enfermedades psíquicas que puedan tener influencia en la calidad del sueño. Depresión, ansiedad o abuso de sustancias.
También se preguntará por los tratamientos farmacológicos actuales (muchos fármacos alteran la calidad del sueño), el entorno sociofamiliar, los estilos de vida y los hábitos de sueño.
«Historia del sueño»
Se hará además, de manera más específica, una “historia del sueño”. Es decir, hay que preguntar al paciente:
- El momento de la noche en la que aparece el trastorno. Si es al inicio del sueño, si se trata de despertares frecuentes o de despertar temprano.
- Las repercusiones diurnas, como somnolencia o falta de concentración.
- La duración del trastorno. El inicio de este y si correspondió a algún cambio en la vida del paciente.
- La calidad previa del sueño y otros síntomas o manifestaciones nocturnas que pudieran aparecer como ronquidos, apnea o sonambulismo, para lo que es fundamental la colaboración de la pareja de dormitorio.
También hay que determinar con el paciente las circunstancias que agravan o mejoran el cuadro. Además, por supuesto, de los factores ambientales y los hábitos y la higiene del sueño en el paciente. Esto último será fundamental para poder actuar en estas condiciones, en el caso de que no sean las adecuadas.
Utilizar una agenda del sueño
En muchos pacientes es muy útil hacer un diario o agenda del sueño.
Consiste en la anotación que el paciente hará de la hora a la que se acuesta, el tiempo que está despierto en la cama, la frecuencia con la que se despierta durante la noche, la hora a la que se despierta y la hora a la que se levanta. Así como las sensaciones que tiene durante el día y si practica las siestas diurnas.
Estas anotaciones hacen que el paciente, en algunas ocasiones, tome conciencia de la dimensión real de su problema. Pero, fundamentalmente, sirve para poder adecuar los hábitos del sueño y “educar” al paciente en la forma ideal de dormir.
Hay que señalar que estas anotaciones deben hacerse por la mañana las correspondientes a la noche, y antes de dormir, las correspondientes al día. El paciente no debe estresarse con ser demasiado minucioso con los datos, porque eso podría ser contraproducente y crear más ansiedad a la hora de ir a dormir.
En la mayoría de los casos, una buena historia clínica es suficiente para hacer un diagnóstico de insomnio, en los casos en los que se sospeche otro trastorno del sueño, puede ser necesario el uso de exploraciones complementarias como la polisomnografía.
Tratamiento de los trastornos del sueño
Una vez realizado el diagnóstico y la clasificación del trastorno, en la mayoría de los casos, el tratamiento se establecerá dentro del ámbito de la atención primaria. Solamente en los casos en los que exista algún trastorno asociado, se remitirá a las unidades del sueño o a la atención especializada en Neurología o en Psiquiatría.
El tratamiento del insomnio debe ser integral y debe ir encaminado a mejorar la calidad y la cantidad del sueño, a reducir su latencia y los despertares nocturnos, así como las consecuencias diurnas de la falta de sueño. Este tratamiento debe hacerse de manera escalonada. El primer nivel pasará siempre por el tratamiento no farmacológico que incluye la adecuación de los hábitos del sueño y las técnicas de relajación. Y, el segundo escalón, será donde se incluyan los tratamientos farmacológicos.
Primer escalón del tratamiento de los trastornos del sueño
En el primer escalón se comenzará proporcionando información al paciente, de manera que conozca y entienda su problema, así como las posibles soluciones. Esta acción, en muchos casos, es suficiente para disminuir la ansiedad asociada al problema y, por tanto, para mejorar el cuadro.
A continuación hay que dejar claro al paciente cuáles son los hábitos de sueño que debe seguir:
- Tener horarios regulares de acostarse y levantarse.
- Controlar la temperatura de la habitación para que esté a unos 18º.
- No cenar copiosamente.
- Evitar tomar sustancias excitantes como cafeína más tarde de las 17 horas, así como restringir el uso de alcohol y tabaco.
- No hacer ejercicio menos de 3 horas antes de ir a dormir.
- No utilizar tablets, ordenadores ni pantallas justo antes de dormir y permanecer en la cama sólo cuando tenga sueño.
Terapia congnitivo-conducutal
Ha evidenciado su eficacia la terapia cognitivo-conductual dirigida al insomnio. En esta terapia se utilizan técnicas como la restricción del tiempo en la cama, el control de estímulos y las técnicas de relajación.
Estas técnicas se pueden realizar tanto para mejorar el inicio del sueño, como en medio de la noche si se produce un despertar.
La terapia cognitivo conductual trata de conseguir que el paciente asocie la cama y el dormitorio únicamente con la función de dormir, no con ver la televisión o con otras actividades que supongan una activación del sistema nervioso, ni con situaciones de ansiedad y miedo al insomnio.
Segundo escalón: tratamiento farmacológico para los trastornos del sueño
En cuanto al tratamiento farmacológico debe considerarse siempre el riesgo/beneficio de los fármacos utilizados. Y, por supuesto, el grupo de población al que pertenece el paciente. Y es que siempre es mucho más problemático un tratamiento farmacológico en niños y ancianos que en adultos jóvenes.
Los fármacos más utilizados son las benzodiacepinas y los análogos Z (zolpidem y similares). Las primeras disminuyen el tiempo de latencia del sueño y alargan el tiempo del mismo, pero pueden afectar al estado de vigilia. Presentan riesgo de dependencia y en ancianos, su uso prolongado se ha relacionado con mayor riesgo de demencias y deterioro cognitivo.
Los análogos Z pueden provocar sonambulismo y alucinaciones. En ancianos y pacientes con insuficiencia hepática, se recomienda su uso a dosis inferiores a las habituales (5 mg en lugar de 10).
En general, la recomendación de los hipnóticos es utilizarlos cuando sea imprescindible, a la mínima dosis y por períodos no superiores a las cuatro semanas.
También se utilizan los antihistamínicos, doxilamina y difenhidramina en el tratamiento del insomnio. Estos fármacos son útiles para el tratamiento a corto plazo, pues se desarrolla fácilmente tolerabilidad. En ancianos no se recomiendan por que predisponen a padecer alteraciones cognitivas, estreñimiento y retención urinaria entre otros.
¿Es útil la fitoterapia?
La fitoterapia es también muy utilizada para regular el sueño y en el tratamiento de los trastornos del sueño. El producto más empleado es la valeriana. La valeriana induce y mejora la calidad del sueño, reduce la frecuencia de los despertares y la actividad motora nocturna. Se utiliza tradicionalmente para estados de irritabilidad, ansiedad, nerviosismo e insomnio.
La OMS reconoce a la valeriana como una planta sedante suave e inductora del sueño. Carece prácticamente de toxicidad, aunque no se recomienda su administración a niños menores de tres años.
No se ha establecido la seguridad de su empleo durante el embarazo y la lactancia. Por tanto, se recomienda su uso en estas circunstancias, únicamente, bajo control médico.
Se ha demostrado que la raíz de valeriana no reduce el estado de vigilia, tampoco produce somnolencia a la mañana siguiente, por lo que el paciente puede llevar una vida normal, sin que afecte a sus actividades diarias.
Hablemos de la melatonina
Otra de las posibles opciones de tratamiento es la melatonina. La melatonina es una hormona de naturaleza proteica que está presente en casi todos los seres vivos. Se sintetiza en la glándula pineal a partir del triptófano, durante la fase de oscuridad.
La síntesis de melatonina comienza en la vida intrauterina, concretamente a partir de la 26 semana de gestación. Desde este momento se va a fabricar, con variaciones, a lo largo de toda la vida. A los 3 años de edad es cuando alcanza su pico máximo.
Esta elevada concentración de melatonina condiciona que los niños necesiten muchas más horas de sueño que los adultos o los ancianos.
Los niveles en sangre comienzan a disminuir justo antes de la pubertad. De hecho, se relaciona el desarrollo puberal con una descenso en la fabricación de melatonina.
A partir de esta etapa, el niño se convierte en adolescente y disminuye sus horas de sueño paulatinamente. Los mayores de 70 años tienen valores de melatonina que no llegan ni al 10% de las cifras prepuberales. Esta es una de las razones por las que la necesidad de sueño de los ancianos disminuye de forma muy marcada.
La melatonina actúa como una sustancia cronobiológica, regulando los ritmos circadianos. Tiene un efecto hipnótico, disminuyendo la latencia del inicio del sueño y aumentando significativamente la latencia de la fase REM del sueño. Se podría decir que hace que el paciente se duerma antes y que además su sueño sea de mayor calidad, más reparador.
Su acción tiene que ver con la modulación de la actividad de determinados neurotransmisores cerebrales. En concreto, produce un aumento del GABA. Esto consigue reducir la actividad cerebral y por tanto permitir que se inicie la fase del sueño.
Más usos de la melatonina
También se ha comprobado un efecto de la melatonina sobre la temperatura corporal. Por sus efectos vasodilatadores induce una pérdida de calor que condiciona una ligera disminución de la temperatura central. Esto constituye una señal que estimula el inicio del sueño.
Basándose en sus acciones fisiológicas, se ha empleado la melatonina en diferentes grupos de pacientes con alteraciones del sueño. Principalmente su uso se ha relacionado con el insomnio funcional en pacientes mayores y en mujeres postmenopaúsicas. Aunque, cada vez más, se está empleando más por parte de los pediatras para conseguir una regularización del sueño en los niños, por ejemplo tras períodos de vacaciones o de cambios de horario o de hábitos. Siempre acompañado, por supuesto, de unos hábitos higiénicos correctos del sueño. También se ha utilizado la melatonina en niños con hiperactividad que presentan también alteraciones del sueño. Pero, en este caso, las dosis requeridas son mayores que en el caso de trastornos funcionales del sueño.
Cuando la melatonina se administra de forma exógena en los trastornos funcionales del sueño (tanto en niños como en adultos, tanto en situaciones puntuales o más cronificadas), actúa positivamente sobre la conciliación del sueño, disminuyendo la latencia de éste sin variar su estructura (respeta la fase de sueño profundo). Se ha comprobado su alto nivel de seguridad. Carece, prácticamente, de efectos secundarios, incluso cuando se administra en plazos prolongados y a dosis altas. No produce somnolencia residual, por lo que puede ser empleada en pacientes que tengan una vida activa.
Tratamiento integral de los trastornos del sueño
Lo que parece estar claro es que el tratamiento de los trastornos del sueño y, en concreto, del insomnio, debe abordarse desde un prisma integral. Hay que tener en cuenta los síntomas, las causas y las repercusiones en el paciente. El tratamiento debe basarse, en primer lugar, en la modificación de la conducta y de los hábitos por parte del paciente. Y, sólo cuando sea preciso, se empleará un tratamiento farmacológico. Aquí deberá evaluarse el cociente riesgo/beneficio para prescribir, en cada caso, el tratamiento más adecuado a las circunstancias del paciente.
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