Hablamos de sobrecrecimiento bacteriano (SIBO son las siglas en inglés de Small Intestine Bacterial Overgrowth) cuando se diagnostica un síndrome de malabsorción atribuido a un número excesivo de bacterias en el intestino. Habitualmente en el intestino delgado.
SIBO. ¿Qué es?
Algunos autores describen a este síndrome como la presencia de forma anómala y excesiva de bacterias en el intestino delgado. Se dice que la cantidad de bacterias en el intestino delgado proximal es escasa. Menos de 1.000 bacterias por gramo de tejido. Cuando el número de bacterias aumenta por encima de esta cifra hablamos en términos cuantitativos de sobrecrecimiento bacteriano.
Algunos datos indican que el sobrecrecimiento podría ser, incluso, el responsable de cuadros clínicos tan frecuentes como el síndrome de intestino irritable1 .Aunque este punto continúa en investigación.
Factores relacionados con el SIBO, sobrecrecimiento bacteriano
En la práctica clínica existen algunas situaciones de riesgo en las que pueden estar en relación con el SIBO como son:
- Alteraciones anatómicas. Diverticulosis del intestino delgado, asas ciegas postquirúrgicas, estenosis, etc.
- Anomalías motoras del intestino delgado. Diabetes, esclerodermia, enfermedad inflamatoria intestinal, celiaquía, amiloidosis, enteritis por radiacción, etc.
- Causas multifactoriales. Hipo o aclorhidria por cualquier etiología, estados de inmunodeficiencia (sida, malnutrición grave), pancreatitis crónica, cirrosis, alcoholismo, insuficiencia renal terminal, edad avanzada, fármacos que disminuyen la motilidad intestinal como los estupefacientes, anticolinérgicos, antidiarreicos
Cuando pacientes celíacos que realizan dieta sin gluten experimentan una mejoría insuficiente es síntoma de sospecha.
El exceso de microbiota y una localización anómala pueden producir estados de malabsorción intestinal. Tanto las bacterias anaerobias adheridas al enterocito y que liberan enterotoxinas como las bacterias aerobias que liberan enzimas dañan la mucosa intestinal, conduciendo a estados de malabsorción de nutrientes 2.
Síntomas del sobrecrecimiento bacteriano o SIBO
Dentro de los síntomas más llamativos se encuentran:
- Diarrea a menudo como esteatorrea (heces pegajosas, brillantes y muy abundantes).
- Distensión abdominal.
- Dolor abdominal.
- Pérdida de peso.
- Alteraciones clínicas en relación con déficits vitamínicos específicos (ceguera nocturna, osteomalacia, polineuropatías).
- Hipoproteinemia. Edemas e incluso ascitis.
Cualquiera de estos síntomas debería indicar la sospecha clínica de sobrecrecimiento bacteriano.
Consecuencias del síndrome de sobrecrecimiento bacteriano
Malabsorción de grasas
Las bacterias presentes en el intestino delgado desconjugan las sales biliares favoreciendo su absorción en el yeyuno. Esto conduce a una disminución de la concentración de las mismas en la luz intestinal. Esto produce una malabsorción de grasas provocando esteatorrea y pérdida de vitaminas liposolubles.
Además, los ácidos biliares libres como producto de la degradación bacteriana de las sales biliares resultan tóxicos para la mucosa intestinal incrementando la secreción de agua y electrolitos al lumen intestinal dando un carácter acuoso de la diarrea, y contribuyendo a la malabsorción de grasas.
Malabsorción de proteínas
El daño de la mucosa intestinal conduce a un déficit de producción de aminoácidos por parte de las células intestinales. Además, las bacterias presentes en el intestino degradan las proteínas provocando una enteropatía pierde-proteinas que es reversible y que, aunque puede conducir a una leve hipoproteinemia, es raro que provoque una desnutrición.
Malabsorción de hidratos de carbono
La malabsorción de los carbohidratos se debe fundamentalmente a:
- Degradación dentro de la luz intestinal de los azúcares por parte de las bacterias.
- Déficit de disacaridasas como consecuencia del daño del enterocito.
Lo anterior conduce a la aparición de un contenido intraluminal con una gran osmolaridad que explica la aparición de diarrea, ya que, atrae agua y electrolitos a la luz procedente de los vasos sanguíneos (diarrea osmótica).
Los azúcares son fermentados por parte de las bacterias intestinales, produciendo una gran cantidad de gas (CO2, hidrógeno y metano). El gas es el causante de la distensión y la flatulencia que padecen a menudo estos pacientes. Además, la degradación bacteriana por acción fermentativa de los azúcares produce elevadas cantidades de ácidos grasos de cadena corta (butirato, propionato, lactato y acetato) que aumentan la excreción de agua y electrolitos en la luz intestinal.
Malabsorción de vitamina B12 (cianocobalamina)
Las bacterias intestinales sintetizan vitamina B12, pero algunas cepas ejercen un efecto de competencia por la absorción de la Vit B12 determinando finalmente una malabsorción de esta vitamina.
Malabsorción de ácido fólico
Las bacterias también consumen ácido fólico por lo que sus niveles puede estar ligeramente disminuidos.
Diagnóstico de SIBO
Es difícil establecer el diagnóstico de SIBO con certeza. En teoría, el método teórico de referencia sería el aspirado yeyunal. Pero se trata de una técnica difícil de llevar a cabo en un ámbito clínico normal.
En general, se utiliza como método diagnóstico el test del aliento de hidrógeno como el test de la glucosa y de la lactulosa. Se mide la concentración de hidrógeno espirado del paciente, tras la administración de glucosa o lactulosa (75 gr y 10 gr respectivamente).
El diagnóstico del SIBO se realiza a día de hoy fundamentalmente con el test del aliento o test de aire espirado para sobrecrecimiento bacteriano.
Las bacterias metabolizan el azúcar antes de ser absorbido aumentando el hidrógeno en aire espirado de forma significativa. Estas pruebas son muy sensibles pero poco especificas3.
Otra prueba muy interesante es la utilización del test de D-Xilosa marcada con C14, que valora la presencia de este carbono marcado en el aliento del paciente siendo una prueba muy sensible. De hecho es una prueba para realizar a nivel hospitalario. Existen otros tipos de tests que serán útiles en el futuro.
La mayoría de las veces, el clínico deberá conformarse con los factores de riesgo de cada paciente, la clínica o las alteraciones en los análisis y la respuesta al tratamiento para realizar el diagnóstico.
Tratamiento del SIBO: Probióticos
El tratamiento del sobrecrecimiento bacteriano debe incluir varios factores, comenzando por descubrir el desencadenante si fuera posible.
Otro pilar importante será la corrección de los déficits nutricionales, sobre todo de aquellas sustancias (vitaminas, oligoelementos y otros) que estén claramente alteradas.
El tratamiento se realiza a base de utilizar múltiples antibióticos (rifaximina, amoxcilina con clavulánico, tetraciclinas, metronidazol, ciprofloxacino, etc). Existe una gran experiencia con algunos de estos antibióticos, pero existen muchas dudas sobre su efecto y es difícil evaluar la respuesta de cada uno de ellos.
En teoría, la utilización de prebióticos/probióticos sería una opción lógica al tratamiento del sobrecrecimiento bacteriano. Sin embargo, actualmente, todavía no hay suficientes evidencias científicas que permitan recomendar su uso de forma sistemática. Aunque en el futuro es probable que se utilicen como coadyuvante a los antibióticos intentando equilibrar la microbiota y aumentando las bacterias antinflamatorias y disminuyendo las proinflamatorias.
Referencias
1. Lin HC. Small intestinal bacterial overgrothw: a framework for understanding irritable bowel síndrome. JAMA 2004;292:852-8.
2. Singh VV, Toskes PP. Small bacterial overgrowth: presentation, diagnosis and treatment. Current Gastroenterology Reports 2003;5:365-72.
3. Li E. Bacterial Overgrowth. En: Yamada T, ed. Textbook of Gastroenterology. Lippincot Williams and Wilkins. Philadelphia, 1999:1697-703.
Información sobre comentarios