El estreñimiento crónico constituye un importante problema de salud dada su alta prevalencia. Afecta de forma importante la calidad de vida y ocasionando un consumo muy elevado de recursos.
Datos sobre el estreñimiento
Aproximadamente en España, el 15% de la población general sufre estreñimiento, siendo una consulta habitual en atención primaria.
Se calcula que el estreñimiento es 2 veces más frecuente en mujeres que en hombres y 3 veces más frecuente en personas mayores.
El estreñimiento se caracteriza por la disminución del número de deposiciones o por la presencia de heces escasas, secas o la presencia de esfuerzo o dificultad en la defecación.
Causas de estreñimiento
Debemos distinguir entre el estreñimiento agudo que habitualmente es de origen orgánico. Del estreñimiento crónico, que puede tener origen orgánico o funcional.
El estreñimiento orgánico o secundario representa no más del 5% de casos, siendo el 95% restante, estreñimiento funcional. Este último no presenta una causa conocida por lo que se denomina también estreñimiento primario.
El estreñimiento secundario u orgánico está relacionado con diferentes enfermedades como: diabetes, trastornos tiroideos, neurológicos, etc. También pueden producir estreñimiento algunos medicamentos que se utilizan para tratar el dolor crónico, la depresión y algunas enfermedades del corazón.
Estreñimiento crónico
El estreñimiento crónico funcional comparte con el síndrome de intestino irritable tipo estreñimiento (SII-E), la ausencia en la mayoría de los casos de alteraciones morfológicas, metabólicas o neurológicas que puedan demostrarse mediante pruebas diagnósticas.
Por otra parte, el estreñimiento crónico puede deberse a tránsito lento, dificultad expulsiva o ambas situaciones, muy en relación con hábitos dietéticos (falta de fibra).
La principal diferencia entre el estreñimiento crónico funcional y el síndrome de intestino irritable sería que en este último, existe la presencia de dolor abdominal recurrente relacionado con la defecación y con cambios en la frecuencia y/o consistencia de las deposiciones.
Criterios Roma IV
Los criterios para el diagnóstico de estreñimiento (criterios Roma IV) son los siguientes:
1. Presencia de dos o más de los siguientes criterios en más de 25% de las ocasiones
- Esfuerzo excesivo.
- Heces duras.
- Sensación de evacuación incompleta.
- Sensación de obstrucción o bloqueo ano-rectal.
- Maniobras manuales para facilitar la defecación.
- Menos de tres deposiciones espontáneas completas a la semana
2. La presencia de heces líquidas es rara sin el uso de laxantes.
3. Descartar el diagnóstico de síndrome del intestino irritable.
Estos criterios deben cumplirse al menos durante los últimos tres meses y los síntomas deben iniciarse como mínimo seis meses antes del diagnóstico.
Relación entre hábitos sedentarios y estreñimiento
Existen una serie de factores que pueden influir de forma importante en la aparición de estreñimiento crónico como son estilo de vida sedentario, dieta pobre en fibra, embarazo, parto, obesidad, bajos niveles socioeconómicos y educativos, historia familiar, ansiedad y depresión, abusos físicos y sexuales, inhibición del reflejo de la defecación (frecuente en niños y ancianos), uso inadecuado de fármacos, etc.
Varios estudios han mostrado que la actividad física regular moderada puede incrementar el tránsito intestinal en concreto mejora los movimientos en el colon pero disminuyen en el intestino delgado, evitando la aparición de gases y facilitando la expulsión de los residuos fecales.
Una inadecuada hidratación y una alimentación desequilibrada favorece la aparición de estreñimiento.
La alimentación suele ser escasa en fibra, legumbres, platos de cuchara, fruta o yogures. La hidratación es también escasa, normalmente inferior a 1 litro de agua al día y por tanto, el riesgo de estreñimiento ase incrementa.
Existen datos que indican que los españoles consumen tan solo la mitad de la fibra recomendada. Especialmente, se consume poca fibra beneficiosa (soluble) para el tránsito intestinal.
Diagnóstico
El diagnóstico de los trastornos funcionales digestivos en general se basa en la historia clínica y se reserva la realización de pruebas diagnósticas para aquellos casos en los que exista sospecha de alguna posible causa orgánica.
Es imprescindible investigar aspectos como los antecedentes familiares y personales. Deben detallarse los hábitos de vida como tipo de dieta, ingesta de agua, actividad física, realización de viajes y fármacos que está tomando el paciente.
Hay que preguntar acerca de la historia personal y familiar de estreñimiento, neoplasias, patologías concomitantes y estado psíquico.
Es muy importante conocer el ritmo intestinal, la frecuencia y la consistencia de las deposiciones. Un cambio repentino del ritmo intestinal sin causa que lo justifique, es motivo de estudio para descartar enfermedad orgánica.
Manejo del paciente con estreñimiento
Un considerable número de pacientes con estreñimiento crónico funcional responden a las medidas higiénico dietéticas. Es importante evitar la dependencia de los laxantes en casos innecesarios.
Entre las medidas aconsejables que ayudan en el tratamiento del estreñimiento están:
- Realización de ejercicio adecuado a la situación física personal, que mejora también la distensión y flatulencia (algunos autores discrepan sobre esta medida)
- No inhibir el reflejo de defecación. Se debe aconsejar al paciente a buscar el momento adecuado para la defecación, evitando retrasarla en lo posible, y realizarla preferiblemente por la mañana y/o tras la ingesta.
- Evitar la deshidratación con una ingesta hídrica adecuada, (1,5-2 litros/día).
- La alimentación debe ser equilibrada y regular, rica en fibra soluble (25-30 g al día), evitando comidas grasas, copiosas, flatulentas o la fibra insoluble por la frecuencia con que producen distensión y malestar, y su especial intolerancia en los pacientes con tránsito lento.
- Los suplementos de fibra, sobre todo soluble, son aconsejables pero es mejor comenzar con cantidades bajas (3 gr)
- Los probióticos tienen un efecto demostrado en el estreñimiento crónico pero se deben tener en cuenta el tipo de paciente para establecer claras recomendaciones. La combinación de fibra soluble y probióticos pueden mejorar los resultados que se obtienen cuando se utilizan por separado.
Otras medidas
Si estas medidas son insuficientes, se utilizarán los laxantes osmóticos. Los laxantes estimulantes son el siguiente escalón terapéutico, con un perfil de seguridad algo inferior a los anteriores. Combinaciones de los anteriores también pueden usarse si la respuesta no es adecuada.
Otros fármacos pueden introducirse si ninguno de los anteriores ha sido eficaz como Lubiprostona, prucalopride, linaclotide.
Los distintos fármacos y sus combinaciones se pueden ensayar durante periodos de cuatro semanas, de forma que si ninguno de ellos obtiene respuesta satisfactoria, habría que reevaluar el tratamiento.
Referencias
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Valdovinos, M. A., Montijo, E., Abreu, A. T., Heller, S., González-Garay, A., Bacarreza, D., … & Carmona-Sánchez, R. (2017). Consenso mexicano sobre probióticos en gastroenterología. Revista de Gastroenterología de México, 82(2), 156-178.
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