Se considera al esguince de tobillo una de las lesiones más frecuentes en las consultas de urgencias en traumatología y atención primaria. Se trata de una lesión que si no se trata adecuadamente puede provocar problemas a largo plazo como dolor o inestabilidad funcional.
El esguince de tobillo
El esguince de tobillo puede llegar a suponer el 15% de todas las lesiones que llegan a los servicios de urgencias, y hasta el 20-30% de todas las lesiones deportivas.
El esguince de tobillo es más frecuente en personas jóvenes, siendo más frecuente entre los 20 y los 30 años, probablemente en relación con una mayor actividad deportiva a estas edades.
Cuando la lesión se produce en personas mayores tanto la evolución como el pronóstico suelen ser peores. El esguince puede producirse en los ligamentos laterales del tobillo.
En un porcentaje superior al 80% afectan al ligamento lateral externo del tobillo. Menos frecuente es la afectación del ligamento lateral interno o de la sindesmosis entre tibia y peroné.
Las fibras ligamentosas
El ligamento lateral externo del tobillo está formado por tres tipos de fibras ligamentosas: el haz peroneoastragalino anterior, el haz peroneoastragalino posterior y el haz peroneo calcáneo.
La afectación más común del ligamento lateral externo se produce cuando existe una lesión del ligamento peroneoastragalino anterior, mientras que la lesión del ligamento peroneoastragalino posterior y del ligamento peroneo calcáneo es menos frecuente.
Tipos o grados de esguinces
En función del daño que exista en el ligamento podemos clasificar los esguinces de tobillo en tres tipos, de menor a mayor gravedad:
- Grado I. Elongación o estiramiento, se trata de una distensión del ligamento afectado, habitualmente el peroneoastragalino anterior, pero no existe laxitud articular asociada. El paciente puede caminar, puede padecer dolor leve y en general los síntomas son escasos. En este grado existe una rotura de menos del 5% de las fibras.
- Grado II. Rotura parcial del ligamento. Puede aparecer dolor moderado acompañado de una inestabilidad articular leve. Existe hinchazón y dificultad para caminar. En esta situación existe rotura del 40 o 50% de las fibras del ligamento.
- Grado III. Rotura completa del ligamento. Existe una inestabilidad articular, dolor intenso, deformidad e hinchazón importante. El sujeto no puede caminar ni apoyar el pie en el suelo.
Dependiendo de la gravedad del esguince de tobillo presentará una clínica distinta. Por lo general provocará inflamación en la cara externa del tobillo y palpación dolorosa en todos o algunos de los ligamentos del complejo lateral externo. También es frecuente ver hematomas cutáneos que aparecen días después de la lesión.
¿Cómo se produce un esguince de tobillo?
El mecanismo fisiopatológico implicado en el esguince de tobillo (ligamento lateral externo) es la inversión forzada del tobillo, es decir, un movimiento combinado de flexión plantar, aducción y supinación del pie.
En esta postura del pie es cuando el ligamento peroneoastargalino anterior (PAA) se encuentra verticalizado y cualquier fuerza que actúe obligando al tobillo a una mayor supinación puede producir un desgarro de este ligamento.
Si en ese momento aumenta la fuerza inversora, o cae el peso del cuerpo, soportado en ese momento por el ligamento en tensión o parcialmente desgarrado, puede hacer que se verticalice el haz peroneocalcaneo, desgarrándose también.
Recordemos que cuando corremos existe un mecanismo fisiológico de ligera aducción del pie. Si en el momento de la flexión plantar se produce una inversión brusca (obstáculo en el camino, pisar a un contrario, desnivel en el terreno, terreno irregular, etc.) es posible que se produzca una supinación forzada del pie que es capaz de lesionar ligamento PAA.
Factores de riesgo para sufrir un esguince
Existen una serie de factores de riesgo en el esguince de tobillo como son:
- El sobrepeso u obesidad.
- La existencia de esguinces previos
- El sexo femenino, por los zapatos de tacón alto
- Las alteraciones propioceptivas previas o los problemas musculares (disbalance muscular, mala coordinación, tendinopatías del tendón de Aquiles, etc.)
- Deformidades anatómicas
- Hiperlaxitud articular
Teniendo en cuenta el mecanismo de lesión, es fácil indicar que será frecuente en deportes como el baloncesto, el vóley, el pádel y otros deportes en los que impliquen saltos y cambios de dirección.
En lo referente al ligamento lateral interno (ligamento), ya hemos comentado que se lesiona en un porcentaje menor de ocasiones, originándose cuando el tobillo sufre una eversión brusca o una rotación externa forzada.
¿Cómo se diagnostica un esguince de tobillo?
El diagnóstico es fundamentalmente clínico y se basa en la anamnesis y en la exploración mediante maniobras dinámicas (prueba del cajón anterior, de la inversión forzada, de la rotación externa forzada y de la presión). La radiología puede ser de gran ayuda a la hora de descartar la existencia de lesiones óseas asociadas (fractura o avulsión ósea) o roturas completas ligamentosas.
La ecografía puede ayudar para realizar el diagnóstico y valorar el pronóstico de la lesión, pero sobre todo para descartar eventuales lesiones asociadas. La ecografía musculoesquelética es una herramienta que nos permite hacer un estudio dinámico de los ligamentos para valorar su continuidad y estabilidad articular.
En algunos casos es necesaria una resonancia magnética (RM) para confirmar el diagnóstico y determinar si existen algunas lesiones asociadas, tales como un edema óseo que solo es posible visualizar por este método.
Tratamiento del esguince
Teniendo en cuenta que los esguinces de tobillo de grados I y II son los tipos más frecuentes, existen una serie de recomendaciones generales que serán útiles:
- Evitar la sobrecarga en la zona lesionada, incluso utilizando muletas en la fase más inicial.
- Aplicación de frio o crioterapia es muy importante (pueden ser útiles bolsas de hielo, nunca directamente sobre la piel), así como la utilización de geles o espray de efecto frío. La crioterapia es ampliamente utilizada en las lesiones del aparato locomotor y de partes blandas producidas por traumatismos y que cursan con inflamación y dolor. Se recomienda habitualmente en las primeras 48 horas tras producirse la lesión. La aplicación de frío local en la zona lesionada produce una mejoría del dolor, del edema y de la inflamación.
- Fisioterapia. El masaje perilesional, los vendajes funcionales y el trabajo de propiocepción y refuerzo de la musculatura pueden ayudar a una mejor y más rápida recuperación.
Segunda fase del tratamiento
Pasadas las primeras 48-72 horas se inicia la segunda fase del tratamiento, que consiste en la deambulación con bastones, de manera que el pie apoye en el suelo, pero no soporte carga. Esta fase durará más o menos tiempo dependiendo del grado de esguince.
En el grado 1 puede durar una semana o dos o tres semanas en el caso de esguince grado II. Esto incide en una mejor rehabilitación posterior, así como en una mejor y más funcional cicatrización de la lesión.
También se pueden utilizar termoterapia con baños de contraste, alternando frío y calor que van a incrementar el flujo sanguíneo y mejorar la reparación de los tejidos lesionados. Posteriormente se incrementará progresivamente la rehabilitación funcional mediante ejercicios de marcha, carrera continua, cambios de ritmo, etc.
En muchos casos para controlar el dolor se utilizan los antinflamatorios no esteroideos, aunque algunos especialistas del deporte e investigadores desde hace tiempo recomiendan no utilizar este tipo de productos en las primeras 48 horas, siendo mejor utilizar analgésicos como el paracetamol o el metamizol.
Estos mismos autores consideran útiles los medicamentos con principios activos naturales que modulan la inflamación, ya que no bloquean la reparación tisular y la recuperación funcional.
En los casos de esguinces de grado III o deportistas profesionales, el tratamiento quirúrgico puede ser una opción para valorar inicialmente o, en caso de que se produzcan secuelas derivadas de la lesión, fundamentalmente la inestabilidad residual.
Existen todavía discrepancias entre los especialistas, si es mejor primero instaurar al inicio un tratamiento conservador y posteriormente el tratamiento quirúrgico o inicialmente realizar la cirugía sin realizar ningún tratamiento conservador.
¿Cuánto tarda en recuperarse una lesión de ligamentos?
Los tiempos de recuperación suele oscilar entre 2-3 semanas (grado I), aunque la recuperación completa no será hasta 4-6 semanas. En el grado II se necesitará al menos 6 a 8 semanas para una recuperación y varios meses para una recuperación completa.
Estos tiempos de recuperación varían según la gravedad y afectación de la lesión, así como de la inestabilidad de la articulación. Es importante mencionar que cada paciente es diferente y hay que ajustar la rehabilitación a cada situación y las demandas de su actividad deportiva, por lo que los tiempos varían en función de ello.
En todos los grados de esguince, si el tratamiento no se hace correctamente puede haber dolor prolongado o provocar esguinces de repetición.
La vuelta a la actividad deportiva debe ser progresiva, basándose tanto en datos clínicos objetivos, como en las propias sensaciones de la persona.
Referencias
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