Faringoamigdalitis aguda: diagnósitico diferencial

La faringoamigdalitis aguda (FAA) es una de las patologías más habituales, especialmente durante la infancia.

Se trata de un proceso que cursa generalmente con fiebre y con inflamación de la mucosa faríngea y/o de las amígdalas faríngeas, con eritema, edema y exudado local.

Cómo se cura la faringoamigdalitis aguda - HeelEspaña

Etiología

La etiología de la faringoamigdalitis aguda es fundamentalmente infecciosa, siendo mucho más común las de causa vírica que las bacterianas. La importancia de diferenciar entre ambos tipos, es que en el caso de la bacteriana, el agente más habitual es el Streeptococcus pyogenes o estreptococo beta hemolítico del grupo A (EbhGA).

Las importantes complicaciones que pueden derivarse de la infección por este agente, hace que deba establecerse un tratamiento antibiótico adecuado, no siempre coincidente con el tratamiento antibiótico indicado para otras faringoamigddalitis bacterianas y por supuesto, al contrario de si se trata de una faringoamigdalitis vírica, en la que no está indicado en absoluto, el uso de antibióticos.

Diagnósitico correcto: evita errores

El problema es que, si no se hace un diagnóstico diferencial correcto, se puede caer en uno de estos errores:

  • Dejar sin el tratamiento antibiótico adecuado a una faringoamigdalitis estreptocócica
  • O utilizar un antibiótico de amplio espectro en una situación en la que no está justificado. Y, por lo tanto, incrementar el riesgo de resistencias bacterianas.

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Síntomas de faringoamigdalitis aguda - HeelEspaña

El tratamiento antibiótico correcto en la faringoamigdalitis aguda causada por EbhGA, no solamente va encaminado al tratamiento del paciente y a evitar sus complicaciones, sino que además disminuye la probabilidad de contagio y de diseminación de la enfermedad. El estreptococo no forma parte de la microbiota normal de la mucosa respiratoria. Se transmite de persona a persona y esta transmisión está favorecida por el hacinamiento y el contacto estrecho.

El período de incubación es de 12 horas a 4 días y su máxima contagiosidad es durante el período agudo; el tratamiento con penicilina disminuye el contagio.

La clínica sirve como sospecha, pero no es suficiente para distinguir una de otra etiología. Clásicamente se hablaba de faringitis rojas y faringitis blancas, aludiendo a las víricas y las bacterianas respectivamente y haciendo referencia a que en las primeras predominaba el eritema, mientras que en las segundas, existía un exudado purulento que le confería el color blanco. Ahora se sabe, que esta condición no sirve para el diagnóstico diferencial, pues existen faringitis víricas con exudado purulento, y bacterianas sin él.

La edad del paciente sirve como aproximación epidemiológica:

    • En los niños menores de 2 años, la FAA estreptocócica es rara.
    • Para los niños de 2 a 3 años supone del 5 al 10% de las FAA.
    • En el intervalo de 3 a 13 años, donde es más frecuente, es responsable del 30-40%.
    • Y, en los adultos, supone el 5-15% de los casos de faringoamigdalitis.

Síntomas

Tratamiento para la faringoamigdalitis aguda - HeelEspaña

Hay determinados signos y síntomas que orientan sobre el origen de la faringoamigdalitis aguda. Es sugestivo de origen estreptocócico el dolor de garganta de inicio brusco, la fiebre, el malestar general y la cefalea. Un signo de sospecha es la aparición de petequias en el paladar, pero no debe considerarse patognomónico, pues también aparece en rubeola y otras infecciones víricas. Sí es patognomónica, la aparición de pequeñas pápulas eritematosas con el centro más claro, en el paladar.

Las FAA víricas suelen acompañarse de conjuntivitis, rinorrea, tos o diarrea, por lo que estos síntomas deben orientar hacia una etiología de origen no bacteriano. Mención aparte merece la mononucleosis infecciosa, que cursa con fiebre alta, dolor intenso de garganta y adenopatías dolorosas laterocervicales. Cuando no se acompaña de hepatomegalia o esplenomegalia, puede confundirse con una FAA estreptocócica.

Estos datos epidemiológicos y clínicos solamente pueden servir como orientación, de manera que una alta sospecha de infección por EbhGA, debe ir seguida de las pruebas complementarias que ayuden a dilucidar la causa de la FAA.

Según los estudios de sensibilidad y especificidad, el diagnóstico diferencial basado únicamente en los datos clínicos, es erróneo en un 25-50% de los casos.

Criterios de Centor

Se han establecido unos criterios (criterios de Centor) que indican la probabilidad de que el cuadro de faringoamigdalitis aguda esté producido por EbhGA.

Estos criterios son:

  • Fiebre alta. Superior a 38º.
  • Exudado o hipertrofia amigdalar.
  • Adenopatías laterocervicales dolorosas.
  • Ausencia de tos.

Pues bien, si el paciente no presenta ninguno de estos criterios tiene menos de un 2.5% de probabilidades de padecer una faringitis estreptocócica. Si cumple un criterio, tiene una probabilidad inferior al 10%. Si cumple dos de estos criterios, la probabilidad es del 10-17%. Sube hasta un 25-35% si cumple tres criterios. Y, si cumple los cuatro criterios, la probabilidad de que el causante de su faringoamigdalitis sea el EbhGA, será de un 39-57%.

Otras pruebas de confirmación

Las pruebas complementarias recomendadas en este sentido, son las técnicas de detección rápida de antígeno estreptocócico (TDR) y el cultivo de muestra faringoamigdalar. La positividad de la prueba, junto con los datos clínicos y de exploración, justifica el tratamiento antibiótico.

Cuál es el tratamiento para la faringoamigdalitis aguda - HeelEspaña

Tratamiento con antibiótico

El antibiótico de elección en este caso es la penicilina, en concreto la penicilina V por vía oral. Y, en segundo lugar, la amoxicilina.

También pueden emplearse cefalosporinas en caso necesario. No está justificada la utilización de amoxicilina-clavulánico, pues el EbhGA no produce betalactamasas. El utilizar un antibiótico de amplio espectro favorece la aparición de cepas resistentes.

Cómo se diagnostica la faringoamigdalitis aguda - HeelEspaña

Hay que pararse un momento a reflexionar sobre que España ocupa el segundo puesto en cuanto a consumo de antibióticos en la Unión Europea y que la prescripción de penicilinas de espectro reducido es de 20 a 60 veces menor que en Alemania o Suecia. Tendríamos que explicarnos porqué España necesita más antibióticos que el resto de los países del entorno y que además sean, en la mayoría de los casos, antibióticos de amplio espectro.

La importancia del tratamiento adecuado en la FAA por EbhGA, viene dada por las posibles complicaciones que pueden derivarse de la infección por esta bacteria. Las complicaciones pueden dividirse en dos grupos:

  • Las supurativas. Es decir, las derivadas de una diseminación de la infección a nivel regional.
  • Las no supurativas, con un ámbito sistémico.

Entre las primeras hay que mencionar la celulitis, el abceso peramigdalino, la otitis media, sinusitis o mastoiditis. Entre el segundo grupo, destaca la fiebre reumática, pero también hay que nombrar a la glomerulonefritis, la artritis reactiva postestreptocócica y el síndrome neuropsiquiátrico autoinmunitario asociado a infección por estreptococo en edad pediátrica (síndrome PANDAS por sus siglas en inglés).

Conclusiones

Con todo esto es fácil entender que el diagnóstico diferencial en la faringoamigdalitis aguda es fundamental, pues de éste se derivará la actuación terapéutica. El no establecer el tratamiento adecuado tanto en un sentido como en otro, supondrá un grave error.

En el caso de que no se establezca un tratamiento antibiótico adecuado cuando se trata de una faringoamigdalitis por EbhGA, se estará poniendo al paciente en peligro en cuanto a sus complicaciones. Y, además, se estará favoreciendo el contagio a los contactos del paciente.

Si, por el contrario, se trata de una faringoamigdalitis vírica, el uso inadecuado de antibiótico aumentará el riesgo de resistencias bacterianas, especialmente si se prescriben antibióticos de amplio espectro, lo que irá en perjuicio tanto del paciente, como de la población general. Además se pueden producir efectos adversos en el enfermo y un aumento del gasto sanitario innecesario.

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