Trastornos del sueño en niños

Actualmente los trastornos del sueño en el niño son uno de los principales problemas que se encuentran los pediatras en las consultas.

Aproximadamente un 25-30% de niños acudirá a la consulta de pediatría por un problema relacionado con el sueño.

De forma general, causan importantes problemas a los padres y presentan una serie de consecuencias para el paciente y su familia.

Los niños con esta patología suelen tener somnolencia por el día. Esto les provoca cambios en el estado de ánimo, hiperactividad o pérdida de atención. Y, con ello, experimentan problemas en el colegio y dificultades para el aprendizaje.

Estructura del sueño

Es fundamental conocer la estructura del sueño, la maduración y las características de cada etapa.

En el sueño se establecen dos fases diferenciadas:

• Sueño REM (Rapid Eye Movement). Durante la fase de sueño REM la actividad cerebral es muy alta, pero nuestros músculos se encuentran bloqueados. Es la fase en la que soñamos y captamos información del exterior.
• Sueño NO REM (Non Rapid Eye Movement). Es el sueño en reposo con pocos movimientos corporales y faciales, sin movimientos oculares rápidos y con una respiración regular.

Estas dos fases se alternan de manera cíclica (4 a 6 veces) durante el sueño.

Evolución de las fases del sueño a lo largo de la vida

En el feto, durante la 30 semana de gestación, se incorpora el ciclo sueño-vigilia organizándose las dos fases de sueño. Al principio, el sueño se adquiere en fase activa o REM ocupando el 80% del sueño.

A medida que el feto madura, la fase REM irá disminuyendo. A los pocos meses de nacer, el neonato entra en sueño a través de la fase no REM, existiendo un cambio de la estructura del sueño y disminuyendo la fase REM de forma progresiva.

Desde el nacimiento hasta la adolescencia, la fase REM ira progresivamente decreciendo hasta llegar a ser el 25% del total de cada ciclo del sueño.

Destacar que el ritmo circadiano se establece a los pocos meses de nacer y los niños a medida que se desarrollan duermen menos horas.

A los 3 años realizan un sueño nocturno de 12 h que va disminuyendo hasta 7-8 h del adolescente. Por otro lado los despertares nocturnos son fisiológicos y pueden aparecer de forma normal en el 30 o 40% de niños, disminuyendo a medida que aumenta la edad. Destacar que en la adolescencia, se observa una tendencia fisiológica a retrasar la fase de sueño.

Cuáles son los trastornos del sueño frecuentes en el niño

Los más frecuentes en la infancia son:

1. Parasomnias.
2. Movimientos rítmicos relacionados con el sueño.
3. Síndrome de piernas inquietas.
4. El síndrome de apnea obstructiva del sueño.
5. Síndrome de fase de sueño retrasada ( síndrome de retraso de fase).
6. Narcolepsia.
7. Insomnio

Parasomnias

Son trastornos de la conducta o comportamientos anómalos que tienen lugar durante el sueño o en la transición sueño-vigilia que pueden llegar a perturbarlo. Se caracterizan por una activación del sistema nervioso vegetativo. Dentro de las parasomnias encontramos varios trastornos como son:

• Sonambulismo es una conducta compleja que incluye generalmente caminar, que se inicia durante el sueño profundo o lento, en la primera mitad del sueño nocturno y presenta un curso benigno.
• Terrores nocturnos. Despertar brusco que se produce desde las fases 3 ó 4 de sueño lento acompañado de grito y síntomas vegetativos y conductuales de miedo intenso. Suelen ocurrir en el primer tercio del sueño nocturno y la persona no recuerda el episodio.
• Pesadillas. Sueños que producen sensación de miedo al sujeto que los padece y que generalmente lo despiertan desde sueño REM, por lo que son más frecuentes en la 2ª mitad del sueño nocturno.

Movimientos rítmicos del sueño

Son trastornos por conductas con movimientos repetitivos de tronco, cuello, cabeza que ocurren inmediatamente antes de iniciar el sueño y se mantienen durante el sueño ligero. Es frecuente en lactantes y niños hasta el 2º-3er año de vida, pero puede persistir hasta la edad adulta en algunos casos.

Síndrome de piernas inquietas

Se define como la necesidad imperiosa e irresistible de mover las piernas, asociando una sensación desagradable y/o dolorosa que empeora con el reposo y que mejora moviendo las piernas. Aparece en la transición vigilia-sueño, dificultando la conciliación del sueño.

Síndrome de apneas obstructivas del sueño (SAOS)

Se caracteriza por la presencia durante el sueño de episodios repetidos de obstrucción de vías respiratorias superiores, acompañados de una mala ventilación y una pobre saturación de oxigeno sanguíneo durante el sueño que como consecuencia desencadena un sueño desestructurado.

Síndrome de fase de sueño retrasada

Trastorno del ritmo circadiano del sueño con incapacidad de conciliarlo a horas convencionales, lográndolo más tarde, con dificultad para despertarse a las horas normales. Es decir, se duerme más tarde pero se despierta también más tarde, siendo típico de los adolescentes y jóvenes.

Narcolepsia

Se caracteriza por somnolencia y episodios de sueño diurno de forma repentina. Asocia cataplejia (pérdida súbita y bilateral del tono muscular en situaciones emocionales intensas) y otros fenómenos de sueño REM, como las alucinaciones hipnagógicas o la parálisis del sueño y un sueño nocturno interrumpido.

Insomnio

Es el trastorno del sueño más frecuente en los niños que según algunos autores alcanzan el 30% del total en niños menores de 5 años.

El insomnio se define como la dificultad para iniciar o mantener el sueño y/ o alteración de la calidad del mismo.

Las causas más frecuentes de insomnio son una mala higiene del sueño y el insomnio por alteración de la conducta sobre todo en la infancia y adolescencia. Existen además otras causas que pueden causar insomnio en el niño como son las alteraciones del neurodesarrollo (autismo), enfermedades crónicas (diabetes, enfermedades pulmonares, obesidad, etc.), alergias, enfermedades neuropsiquiátricas entre otras, mucho menos frecuentes.

En el insomnio conductual se trata de un mal aprendizaje del hábito de sueño, aparece la incapacidad del niño para conciliar el sueño si está solo, presentando resistencia y ansiedad a la hora de acostarse. Esto conlleva que el inicio del sueño se retrase o que se presenten múltiples despertares a lo largo de la noche y consecuentemente la falta de mantenimiento del sueño después de iniciado el mismo.

El insomnio por una higiene inadecuada del sueño está relacionado con actitudes demasiado permisivas o estrictas a la hora de acostarse y despertarse, amamantamiento prolongado para inducir al sueño, compartir la cama de los padres ante una demanda del niño, prácticas como que el niño vea la televisión solo o en la cama, o que ésta permanezca demasiado tiempo encendida en casa, no establecer un adecuado horario de sueño, actividades diarias que impiden una adecuada calidad del sueño (siestas durante el día, consumo de cafeína antes de acostarse), asociaciones inapropiadas con el inicio del sueño y ausencia de límites establecidos.

Diagnóstico

La realización de una adecuada historia clínica es la clave diagnóstica más relevante, normalmente dada por los padres.

Existen una serie de síntomas que nos pueden dar pistas:

• Mal rendimiento escolar.
• Hiperactividad, trastorno del comportamiento, agresividad, que mejora con el sueño.
• Somnolencia diurna excesiva.
• Cefaleas matutinas.
• Retraso en peso y estatura.
• Despertares frecuentes durante el sueño.
• Resistencia a irse a dormir, llanto al acostarse.
• Ronquido nocturno, pausas respiratorias y/o respiración bucal.
• Dificultad para despertar por las mañanas o excesiva irritación al despertar

Otras pruebas complementarias

Existen además una serie de pruebas complementarias que pueden realizarse como son:

• Agenda de sueño. Permite monitorizar los periodos de sueño y vigilia durante 24 h. Ofrece información sobre la hora de acostarse o la latencia de sueño.
• Cuestionario de sueño que valoran la calidad del sueño (Brief Infant Sleep Questionarie, etc).
• Polisomnografía. Es el registro en función el tiempo de electroencefalograma, oculograma, electromiograma, electrocardiograma, medición del esfuerzo y el flujo respiratorio además de la grabación en video del sujeto.
• Actigrafía. Mide la actividad física del individuo durante el sueño.
• Test de latencia múltiple de sueño. Es la forma de medición de la tendencia al sueño.

Tratamiento

El tratamiento se basa fundamentalmente en tres pilares:

• Medidas de higiene del sueño.
• Intervenciones no farmacológicas como son las terapias cognitivo-conductuales.
• Intervenciones farmacológicas necesarias para cada uno de los diferentes trastornos.

Medidas higiénico-dietéticas

El tratamiento principal en niños son la aplicación de medidas higiénico-dietéticas y las terapias cognitivo-conductuales. Son medidas que han demostrado ser las más eficaces a largo plazo.

Terapias farmacológias

En general, el uso de terapias farmacológicas queda reservado para los casos graves y algunas patologías muy específicas.

El tratamiento farmacológico debe durar el menor tiempo posible y la elección del fármaco debe de hacerse según el tipo de trastorno del sueño e individualizar cada paciente.

Existen pocos datos claros sobre la eficacia, seguridad y tolerabilidad de las diferentes terapias farmacológicas para los trastornos del sueño. Los principales tratamientos utilizados en pediatría son:

• Melatonina.
• Antihistamínicos.
• Hipnóticos benzodiacepínicos y no benzodiacepínicos.
• Otros.

Referencias
• American Psychiatric Association (2014). DSM-5. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Madrid: Medica Panamericana; 2014.
• Kahn A, Dan B, Groswasser J, Franco P, Sottiaux M. Normal sleep architecture in infants and children. J Clin Neurophysiol. 1996;13(3):184-97.
• Grupo de Trabajo de la GPC sobre Trastornos del Sueño en la Infancia y Adolescencia en Atención Primaria. Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos del Sueño en la Infancia y Adolescencia en Atención Primaria. Guías de Práctica Clínica en el SNS. Ministerio de Sanidad Política Social e Igualdad. Madrid, 2011.
• Sociedad Española de Sueño. http://www.sesueno.org/