Manejo de la tos crónica en pediatría

La tos es uno de los motivos de consulta más frecuentes, tanto en Atención Primaria como en Pediatría. Consume una gran cantidad de recursos sanitarios, tanto en cuanto a número de consultas como en uso de fármacos y petición de exploraciones complementarias.

En el caso de la tos en niños, es un motivo muy importante de preocupación en los padres, en los que genera una gran angustia, sobre todo cuando se trata de una tos persistente o tos crónica.

¿Qué es la tos?

La tos se define como “una maniobra forzada expulsiva, generalmente con la glotis cerrada y que se asocia a un sonido característico”.

Manejo de la tos crónica en pediatría: nina enferma tosiendo - HeelEspaña

Se trata de un reflejo fisiológico, que se produce como un mecanismo de defensa para liberar las vías respiratorias.

La tos provoca la salida a presión de partículas o secreciones. Siempre debe considerarse como un mecanismo defensivo, pero también hay que tener en cuenta que en ocasiones puede ser un signo de alerta de patologías respiratorias potencialmente graves.

La tos es un síntoma que puede deberse a múltiples causas, desde causas infecciosas a obstructivas o psicógenas. La anamnesis y la exploración son fundamentales para establecer el diagnóstico correcto y por lo tanto, poder prescribir el tratamiento más adecuado.

Tipos de tos

Para intentar esquematizar los distintos tipos de tos que existen, recurrimos a diferentes clasificaciones. La más básica es la clasificación relacionada con el tiempo de duración.

Generalmente se habla de tos aguda, la que dura menos de 4 semanas y de tos crónica, la que tiene una duración superior a este periodo. El límite de 4 semanas se establece porque es el tiempo en el que debería resolverse cualquier episodio agudo de infección de vías altas respiratorias.

La prevalencia de tos crónica en la población pediátrica se cifra en torno a un 5-10%.

Otras clasificaciones de la tos son, por una parte, la que se refiere a la existencia o no de una enfermedad de base, distinguiéndose en este caso la tos específica, de la inespecífica y por otra parte, la que tiene en cuenta si la tos se acompaña o no de secreciones, distinguiéndose entre tos húmeda o productiva y tos seca.

Qué pruebas para hacer para saber si existe tos crónica - HeelEspaña

Cómo distinguir los tipos de toses

Como ya se ha comentado, la anamnesis y la exploración serán los pilares básicos para poder distinguir unas u otras causas de tos. Existen una serie de preguntas básicas que nos irán orientando:

  • ¿Cómo empezó la tos?
    Si el comienzo es muy agudo, orienta hacia una aspiración de cuerpo extraño
    Si el comienzo coincide con un catarro, lo más probable es que se trate de una tos postviral.
  • ¿Cuándo empezó la tos?
    Si comenzó en la época neonatal, hay que sospechar una aspiración o una malformación o patología congénita, como fibrosis quística o discinesia ciliar.
  • ¿Cómo es la tos?
    Si es productiva hay que pensar en causa infecciosa
    Cuando es paroxística puede tratarse de una tosferina o una tuberculosis entre otras causas.
    Si la tos es seca y empeora en la cama, hay que sospechar asma
    Si la tos no tiene un patrón regular, pero aumenta con la atención y desaparece con el sueño, puede tratarse de un hábito tusígeno o una tos psicógena.
  • ¿Cuál es la evolución?
    Si es progresiva, hay que pensar en aspiración, tuberculosis o lesión intratorácica.
  • ¿Es el único síntoma o se asocia con otros?
    Cuando es aislado, orienta hacia una tos inespecífica.
    Si se acompaña de sibilancias, orienta hacia asma.
    Si se asocia a neumonía puede haber de base una aspiración de cuerpo extraño, una fibrosis quística, una tuberculosis o una inmunodeficiencia entre otras.
  • ¿Qué desencadena la tos?
    Si se desencadena con el frío o el ejercicio, hay que sospechar asma.
    Si se desencadena al acostarse puede ser por goteo postnasal, típico de los pacientes alérgico.
    Y si se desencadena con la ingesta, puede tratarse de una aspiración recurrente.

Otras causas de la tos

Hay que hacer especial mención a algunas posibles causas, como por ejemplo la tuberculosis. Hay que preguntar por la posible existencia de contactos con tuberculosis o si el niño convive con adultos que presenten tos crónica y valorar si el niño pertenece a alguno de los grupos de riesgo de esta enfermedad.

Hay que alertar sobre el aumento de casos de tosferina que se está produciendo en nuestro medio, incluso en niños bien vacunados. La tos de la tosferina es emetizante y de predominio nocturno.

También hay que preguntar sobre la existencia de fumadores en el entorno familiar. Existen evidencias que de los niños fumadores pasivos pueden presentar tos persistente. Hay que aprovechar la consulta para plantearles a los padres la conveniencia de que dejen de fumar. O, si lo hacen, que lo hagan alejados de sus hijos y fuera del domicilio familiar.

Síntomas de alerta en la tos crónica

Todos estos signos y síntomas nos permitirán orientar el diagnóstico hacia una u otra causa. Sin embargo, hay que estar muy atento a los síntomas de alerta en tos crónica, que son:

  • Comienzo neonatal.
  • Inicio que coincide con la deglución.
  • Presencia de tos productiva de más de 4 semanas.
  • Asociación de síntomas generales

Detectar la tos crónica en niños - HeelEspaña

Tos crónica en niños

En la mayoría de las ocasiones, la tos crónica en un niño se debe a infecciones recurrentes por virus o a una bronquitis bacteriana persistente. Pero la posibilidad de que existan otras patologías de base obliga a que se establezca el diagnóstico correcto.

Una vez se ha establecido un diagnóstico de sospecha con los datos de la historia clínica y los de la exploración física, pueden ser necesarias algunas pruebas diagnósticas complementarias como:

  • Una analítica, en la que se incluirá hemograma y VSG que orientará hacia una posible causa física.
  • PCR a Bordetella Pertussis cuando se sospeche tosferina.
  • Espirometría y pruebas de broncodilatación si se sospecha asma o hiperreactividad bronquial.
  • Rx de tórax para descartar distintas patologías.
  • En una segunda fase pueden ser de utilidad cultivos, test del sudor, estudios alergológicos e incluso TAC y broncoscopia.

¿Y el mejor tratamiento?

Una vez establecido el diagnóstico, se instaurará el tratamiento más adecuado. En el caso de la tos específica, el tratamiento será el que corresponda a la enfermedad de base. Es decir: extracción de cuerpo extraño, antibióticos, broncodilatadores o antituberculosos.

En el caso de la tos inespecífica, el tratamiento se orientará según si se trata de una tos seca o una tos productiva. La tos seca puede ser susceptible de ser tratada con antitusígenos. La tos productiva nunca debe ser suprimida.

Y es que la retención de las secreciones puede llevar a una prolongación en el tiempo del proceso e incluso a ciertas complicaciones. Sí pueden utilizarse sustancias mucolíticas y/o broncodilatadores para mejorar el cuadro.

Tratamiento de la tos crónica - HeelEspaña

Otras medidas generales

En cuanto a las medidas generales que pueden ser de utilidad en la tos crónica pediátrica, debemos mencionar:

  • Hidratación oral con abundantes líquidos que no deben ser ni muy fríos ni muy calientes.
  • Lavado de las vías nasales con suero fisiológico. Cuidado con los lavados enérgicos que pueden producir daños adicionales.
  • Mantener un cierto grado de humedad ambiental. No son convenientes las calefacciones de aire, pues se trata de aire caliente y seco que produce deshidratación de las mucosas.
  • Mantener a los niños alejados de ambientes contaminados por polvo, polen, contaminación y sobre todo, humo de tabaco.
  • En todos los casos, pero especialmente en el caso de asmáticos y alérgenos, extremar la limpieza del hogar en cuanto a ácaros, utilizando la aspiradora en colchones, alfombras y sofás.
  • Valorar la conveniencia o no de la presencia de animales domésticos en el hogar, en el caso de los niños alérgicos.

Referencias

https://algoritmos.aepap.org/adjuntos/tos_cronica.pdf

https://www.aepap.org/sites/default/files/3s.11_abordaje_de_la_tos_cronica_en_ap.pdf

https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2016-01/tos-cronica-pediatria/

https://www.elsevier.es/es-revista-anales-pediatria-continuada-51-articulo-tos-cronica-S1696281810700019

https://www.archbronconeumol.org/es-tos-el-nino-articulo-S0300289613003001

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