La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel que casi el 80% de los casos se resuelve de manera espontánea y mejora después de la pubertad. No obstante, hay casos que no consiguen esta mejoría por lo que, en la actualidad, se han incorporado como tratamiento las terapias biológicas para dermatitis.
Datos sobre la dermatitis atópica
La DA afecta al 20% de los niños y casi al 3% de los adultos, produciendo un deterioro importante de la calidad de vida de los pacientes y sus familias. Cursa en brotes y casi un 80% de casos se resuelve de manera espontánea y mejora después de la pubertad. Sin embargo existen casos en los que no se consigue esta mejoría. Incluso que, en los primeros años de su vida, alcanza niveles de severidad que afectan de forma importante la salud y en su desarrollo.
La prevalencia de la dermatitis atópica grave es baja ya que afecta entre el 0,2 y el 0,5% de la población. Sin embargo, provoca grandes problemas a la persona que la sufre debidos a los efectos que tiene en la piel y el intenso picor que genera. La calidad de vida de estos pacientes se ve gravemente afectada.
Síntomas de la dermatitis atópica
La dermatitis atópica se manifiesta con piel seca, enrojecimiento e inflamación de la piel con cuadros intensos de picor. No es raro encontrar lesiones por sobreinfección por hongos, virus y bacterias. En los adultos, esta enfermedad se manifiesta con placas de piel engrosada, que se localizan en la nuca, caras laterales del cuello, flexura de extremidades y dorso de muñecas. También puede aparecer eccema en las caras laterales de dedos, plantas y palmas y nódulos en brazos y piernas.
Según algunos autores aproximadamente el 30% de dermatitis atópicas son formas moderadas y graves, e incluso en un mismo paciente a lo largo de su vida puede aparecer una forma leve, moderada e incluso grave.
Factores que influyen en la aparición de la dermatitis atópica
La dermatitis atópica se trata, en realidad, de una alteración multifactorial. Es decir, no tiene una única causa, sino que son varios factores los que juegan un papel en su aparición:
- Alteración de la función barrera de la piel. En la piel de los pacientes con dermatitis atópica existe una disminución de la concentración de ácidos grasos esenciales, los cuales son imprescindibles para la correcta función de barrera. Esto favorece la pérdida de agua a través de la piel, que queda más frágil y vulnerable a ciertos factores externos (bacterias, frío, rascado…) que la irritan y la inflaman.
- Predisposición genética. Se pueden heredar alteraciones en genes que codifican proteínas que dan estructura a la piel (como la filagrina) y del sistema inmunológico.
- Desequilibrio inmunológico. Hay que señalar que, en las lesiones de dermatitis, puede encontrarse un número aumentado de células de Langerhans, así como una predominancia de linfocitos Th2. Los Th2 producen diferentes interleuquinas, especialmente IL-4 e IL-13, que inducen la producción de IgE por parte de los linfocitos B.
- Factores ambientales. Infecciones, estrés psicológico, factores irritantes (agua, lana, agentes químicos, frío…), sequedad ambiental, microbiota intestinal, alteración de la microbiota cutánea, etc.
¿Y qué papel juega la microbiota intestinal en la dermatitis atópica?
Cada vez más se está hablando sobre las implicaciones que las alteraciones de la microbiota intestinal pueden tener en el desarrollo de la dermatitis atópica. Cada vez son más numerosas las evidencias que hablan de esta relación. Sabemos que la microbiota intestinal tiene un papel modulador de la respuesta inmune. En los pacientes con dermatitis atópica, se puede encontrar un cierto grado de disbiosis (alteración del equilibrio entre especies bacterianas intestinales). Esta disbiosis contribuye a fomentar la respuesta de tipo Th2 y consiste en una disminución de la población de bacterias productoras de butirato y propionato. El butirato y el propionato son ácidos grasos de cadena corta con función antiinflamatoria.
Esto condiciona un estado proinflamatorio en el intestino y una pérdida de la integridad de la barrera intestinal que favorece la penetración de antígenos y la respuesta inmunitaria correspondiente. En algunas patologías dermatológicas como la psoriasis o la dermatitis atópica, se ha comprobado la aparición de ADN bacteriano en sangre proveniente de la luz intestinal, lo que sugiere probablemente alteraciones en la permeabilidad intestinal.
Tratamiento de la dermatitis atópica
El tratamiento de la dermatitis atópica se plantea según el grado de severidad de esta. Quizás el índice más utilizado para la gradación de los pacientes es el SCORAD. Este permite establecer unos escalones terapéuticos progresivos.
La mayoría de pacientes se controlan con tratamiento de corticoides tópicos y cremas hidratantes. Además de evitar el contacto con los antígenos que pueden desencadenar el cuadro. Por tanto, los corticoides tópicos son la primera línea de tratamiento para estos pacientes durante la fase aguda de la enfermedad.
En un segundo escalón estarían los inhibidores de la calcineurina de forma tópica (pimecrolimus y tacrolimus).
En los casos más graves se recurren a glucocorticoides orales, inmunosupresores, ciclosporina A, metrotexato y a la fototerapia con luz ultravioleta. Además, en los últimos años, se unen las terapias biológicas para dermatitis como son los anticuerpos monoclonales.
Uso de los anticuerpos monoclonales
Los anticuerpos monoclonales se han utilizado ampliamente en psoriasis, comunicándose su uso en DA en casos aislados con infliximab, etanercept (anti TNF-α) e inhibidores de la activación de los linfocitos T (efalizumab). En este campo se utilizan actualmente el dupilumab 1 –un anticuerpo monoclonal que bloquea el receptor para la interleucina-4 (IL-4) y la IL-13 -, consideradas las inductoras principales de la inflamación crónica.
Existe un estudio publicado este año con inhibidores de IL-13 (tralokinumab) 2 y se están realizando estudios con otros inhibidores de IL-13 (Lebrikizumab) e inhibidores de IL-31 e inhibidores de JAK (quinasa janus). También se ha estudiado el omalizumab 3, un anticuerpo monoclonal anti-Ig E que se une a dos moléculas de IgE, impidiendo la unión a sus correspondientes receptores en los mastocitos, basófilos y células presentadoras de antígenos. Aunque, de momento, está aprobado para el tratamiento de asma refractaria en niños mayores de 12 años.
¿Y el uso de terapias biológicas para dermatitis? ¿Está reconocido su uso?
En la actualidad se han incorporado los medicamentos biológicos para el tratamiento de esta patología. Pero es cierto que en otras dermatitis graves como la psoriasis se ha conseguido una mayor eficacia, con el objetivo de bloquear puntos específicos del proceso inflamatorio. Están indicados para pacientes adultos con psoriasis en placas moderada/grave que no han respondido a otro tratamiento sistémico. O, incluso que presentaban contraindicación o intolerancia a él.
En este tipo de terapias biológicas para dermatitis se emplean:
- Los anti TNF que bloquean una proteína importante en la inflamación, llamada factor de necrosis tumoral (TNF). Son infliximab, etanercept, adalimumab 4
- Los inhibidores de interleukina 17 (IL-17) que se encuentra en varios tipos de células, entre ellos los queratinocitos. Evitan que se produzca la inflamación, como el secukinumab 5
- Los inhibidores de IL-12/23 que bloquean las interleuquinas 12 y 23. Estos también participan en la inflamación, pero a través de un mecanismo distinto al TNF. Es el caso de ustekinumab 6
- Los inhibidores de la activación de los linfocitos T como el efalizumab 7,8.
El futuro de estas terapias biológicas para dermatitis es conseguir dar respuesta a aquellos pacientes con lesiones graves que son refractarios a otros tratamientos o cuyos cuadros clínicos sean muy severos.
Bibliografía
1. Informe de posicionamiento de dupilumab en dermatitis atópica disponible en: https://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/IPT-dupilumab-Dupixent-dermatitis-atopica.pdf
2. Wollenberg, A., Howell, M. D., Guttman-Yassky, E., Silverberg, J. I., Kell, C., Ranade, K., … & van der Merwe, R. (2019). Treatment of atopic dermatitis with tralokinumab, an anti–IL-13 mAb. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 143(1), 135-141.
3. Busse, W., Corren, J., Lanier, B. Q., McAlary, M., Fowler-Taylor, A., Della Cioppa, G., … & Gupta, N. (2001). Omalizumab, anti-IgE recombinant humanized monoclonal antibody, for the treatment of severe allergic asthma. Journal of allergy and clinical immunology, 108(2), 184-190.
4. Sanclemente G, Murphy R, Contreras J, García H, Bonfill Cosp X. Anti-TNF agents for paediatric psoriasis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 11. Art. No.: CD010017. DOI: 10.1002/14651858.CD010017.pub2
5. Secukinumab. Disponible en: http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_Info…
6. Ustekinumab. Disponible en: http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_Info…
7. Efalizumab. Disponible en : https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/raptiva-epar-product-information_es.pdf
8. Gordon, K. B., Papp, K. A., Hamilton, T. K., Walicke, P. A., Dummer, W., Li, N., … & Efalizumab Study Group. (2003). Efalizumab for patients with moderate to severe plaque psoriasis: a randomized controlled trial. Jama, 290(23), 3073-3080.
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