Algunas personas que presentan malestar en la zona anorrectal piensan que es debido a la aparición de hemorroides. Pero, en ocasiones, se trata de una fisura anal. Las hemorroides y la fisura anal son las dos causas más frecuentes de rectorragia en la consulta de atención primaria.
¿Qué es una fisura anal?
La fisura anal puede aparecer a cualquier edad, y es la primera causa de rectorragia en niños. Presentan una incidencia similar en ambos sexos y afecta predominantemente a jóvenes y adultos de mediana edad, aunque también son frecuentes en niños.
Es uno de los motivos de consulta más frecuente de patología anorrectal junto con las hemorroides, estimándose una incidencia aproximada de 1 de cada 350 personas, teniendo una mayor prevalencia las fisuras agudas.
La fisura anal es una lesión dolorosa de la región anal que aparece como una úlcera longitudinal al canal anal que se puede extender desde la línea pectínea o dentada hasta el margen anal.
La mayoría de ellas ocurren en la línea media posterior, pero también pueden aparecer en la línea media anterior. Cuando existen múltiples fisuras o aparecen fuera de esta localización se deben realizar pruebas complementarias para descartar patologías inflamatorias más graves, se debe recordar que la fisura anal es una patología benigna de la zona anorrectal.
¿Por qué se produce la fisura anal?
Los mecanismos de producción de la fisura anal aún no se conocen de forma completa y parece estar relacionada con una disminución del flujo sanguíneo a nivel local (isquemia) causada por una hipertonía del esfínter anal interno.
Probablemente la etiología sea multifactorial con diferentes causas que contribuyen a ello, tales como: heces grandes y duras, estreñimiento, esfuerzo intenso durante las defecaciones, diarrea crónica, inflamación del área anorrectal y tras el parto.
Otras causas menos frecuentes son neoplasias, el VIH, la tuberculosis, la sífilis, el herpes, los tratamientos quimioterápicos, otras alteraciones anales previas como hemorroides, etc.
Origen y desarrollo de la fisura anal
Como ya se ha comentado, el origen de las fisuras anales no está plenamente dilucidado. Se han emitido numerosas teorías en el intento de explicar el origen y desarrollo de la fisura anal:
- Traumatismos. Parece ser el factor desencadenante de la mayoría, debido sobre todo a estreñimiento o diarreas prolongadas, un gran esfuerzo en la defecación, cirugías, coito anal… Tradicionalmente se ha considerado que el estreñimiento, con el paso de heces muy duras a través del canal anal, era la causa fundamental de las fisuras anales, excepción hecha de otros traumatismos. De esta manera, las heces duras desgarrarían hacia abajo la mucosa anal produciendo una herida lineal y por debajo aparecería una porción de mucosa inflamada y edematosa (abultamiento) como si de una hemorroide centinela se tratara. De ahí las posibles confusiones con hemorroides internas por parte de las personas que padecen la fisura anal.
- Hipertonía del esfínter anal interno. Es un hallazgo presente en pacientes con fisura anal crónica que produce una disminución de la vascularización arterial produciendo isquemia local e impidiendo la correcta cicatrización de la herida. La pared posterior está menos vascularizada y esto hace que sea la localización más frecuente.
- Cirugía anal previa. Esta puede provocar estenosis y cicatrices que sean susceptibles al desgarro posterior de la zona.
Factores etiopatogénicos
Teniendo en cuenta lo descrito anteriormente, parece claro que para que aparezcan las fisuras anales son necesarios dos factores etiopatogénicos: la hipertonía del esfínter interno y la isquemia a nivel local.
La hipertonía produce una elevación de la presión en esa zona que junto con una débil vascularización provoca una menor irrigación que lleva a la lesión o laceración y esta situación crónica evita su cicatrización.
El estreñimiento actúa como factor desencadenante y presenta un papel más destacado en la aparición de las fisuras anales agudas.
¿Qué tipos de fisuras anales hay?
Atendiendo a la evolución de las fisuras anales existen fundamentalmente dos tipos principales: fisuras agudas y crónicas. La fisura anal se considera aguda cuando tiene una corta evolución, no dura más de 6-8 semanas y no precisa más medidas que las higiénico-dietéticas.
En cambio, se considera crónica cuando el tiempo de evolución es mayor que 6-8 semanas, persistiendo la sintomatología y evidenciándose en la exploración la presencia de un abultamiento (papila centinela) o fibras del esfínter interno.
Además de su diferenciación en agudas y crónicas, las fisuras anales pueden clasificarse en:
- Primarias o idiopáticas. Son las que aparecen en pacientes sanos y no se asocian a patología digestiva o infecciosa. Por lo general, existe el antecedente de un esfuerzo con la defecación que provoca la laceración o rotura lineal de la mucosa.
- Secundarias. Son las que aparecen en relación con otras patologías: enfermedad inflamatoria intestinal, sífilis, tuberculosis anal, VIH o secundaria a cirugía anal.
¿Cuáles son los síntomas de la fisura anal?
Existen personas que pueden confundir la enfermedad hemorroidal con la fisura anal.
Las fisuras anales suelen causar dolor intenso durante y después de una evacuación intestinal, puede durar de minutos a incluso horas después de la evacuación y suele presentar hemorragia al limpiarse, pero no tan importante como en el caso de hemorroides. También suelen estar asociadas con picor y puede presentar una grieta perceptible en la piel de la zona del ano.
El dolor de la fisura anal al evacuar favorece el estreñimiento, que empeora la fisura, lo cual puede convertirse en un círculo vicios.
Tratamiento de las fisuras anales
Existen diferentes escalones en el tratamiento de la fisura anal. El primer escalón terapéutico de la fisura anal tanto en su fase aguda como crónica es el tratamiento higiénico-dietético, empleándose el tratamiento quirúrgico únicamente en los casos más resistentes.
Las medidas higiénico-dietéticas van dirigidas principalmente a combatir el estreñimiento y disminuir los síntomas locales:
- Dieta equilibrada y rica en fibra
- Aumentar la ingesta de líquidos
- Tomar suplementos de fibra y/o probióticos pueden mejorar y prevenir la aparición de estreñimiento. En algunos casos de estreñimiento pertinaz, son necesarios los laxantes del tipo ablandadores de heces u osmóticos, que son los menos perjudiciales.
- Evitar esfuerzos durante las deposiciones
- Baños de asiento con agua templada durante 10-15 minutos para conseguir relajar el esfínter anal
- Higiene local. Limpieza con jabón suave y agua después de cada defecación.
Tratamiento médico
Las medidas higiénico-dietéticas junto con el tratamiento médico es de primera elección.
Pero el tratamiento sintomático con cremas y pomadas tópicas reducen el dolor, el edema y la inflamación. Los preparados con corticoides y anestésicos tópicos pueden aliviar la sintomatología de las fisuras anales.
Existe la posibilidad de utilizar cremas o geles de fitoterapia tópicos que mejoran los síntomas locales, por ejemplo: aloe vera, mentol, mirto, ácido hialurónico, etc. Estos productos tienen propiedades cicatrizantes, hidratantes, antioxidantes, antimicrobianas… Las más importantes para el tratamiento de la fisura anal son las propiedades antiinflamatorias y cicatrizantes.
¿Y si no funcionan las medidas anteriores?
Cuando las medidas anteriores no son suficientes se utilizan terapias encaminadas a relajar la hipertonía del esfínter anal interno, mejorando de esta forma la vascularización de la mucosa de esta región. Los fármacos utilizados son los antagonistas del calcio (nifedipino y diltiazem principalmente) y la nitroglicerina por vía tópica.
En los pacientes con ausencia de respuesta clínica después de 8 semanas de tratamiento médico inicial, se aconseja la inyección de toxina botulínica o el tratamiento quirúrgico mediante la esfinterotomía lateral interna. En general el 90% de las fisuras anales ceden con tratamiento médico sin que se precise llegar a la cirugía.
Referencias
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